Telusuri penyebab proses yang didukung bukti tanpa menyalahkan seseorang
Definisi akar masalah yang berguna memisahkan tiga hal: gejala yang Anda amati, kondisi yang memungkinkan hal itu terjadi, dan penyebab yang didukung oleh bukti. Untuk lokakarya kerajinan komunitas, itu bisa berarti dua orang menerima konfirmasi untuk kursi yang sama; pemesanan lewat telepon dan online ditangani dalam catatan terpisah; dan keterlambatan pembaruan membuat kursi tetap tersedia secara online setelah dipesan lewat telepon. Pernyataan terakhir merupakan penyebab hanya jika catatan mendukung mekanisme tersebut. Ini adalah cara praktis untuk menguraikan masalah proses kecil, bukan klaim bahwa setiap analisis harus menggunakan satu rangkaian label yang baku.
Apa arti “akar masalah” dalam proyek kecil?
American Society for Quality (ASQ) mendefinisikan akar masalah sebagai faktor yang menyebabkan ketidaksesuaian dan harus ditangani melalui tindakan korektif. ASQ mendeskripsikan analisis akar masalah sebagai cara untuk mengungkap mengapa suatu masalah terjadi, dan mencatat bahwa analisis kejadian-dan-faktor-kausal menggunakan bukti serta lini masa untuk mengidentifikasi faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi. Gagasan-gagasan tersebut mendukung definisi kerja sederhana: akar masalah adalah bagian dari proses yang didukung oleh bukti yang menjelaskan bagaimana masalah yang disebutkan terjadi dan dapat diatasi melalui perubahan praktis. Panduan analisis akar masalah dari ASQ
Kata “akar” dapat mengesankan bahwa penyebabnya hanya ada satu. Dalam masalah proses yang sebenarnya, beberapa faktor mungkin bekerja bersamaan. ASQ sendiri merujuk pada faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi, sehingga uraian yang cermat dapat mengidentifikasi lebih dari satu penyebab jika didukung oleh bukti. Hindari memilih penjelasan yang nyaman hanya karena penjelasan tersebut adalah hal pertama yang disarankan oleh seseorang.
Apa perbedaan antara gejala, kondisi yang berkontribusi, dan penyebab?
Label-label ini membantu membuat pernyataan masalah singkat menjadi lebih jelas. Semuanya adalah alat bantu penulisan, bukan pengganti investigasi terhadap apa yang terjadi.
Suatu kondisi mungkin berkontribusi tanpa menjelaskan keseluruhan mekanisme. Misalnya, lokakarya yang sibuk mungkin bertepatan dengan keterlambatan pembaruan, tetapi “keadaannya sibuk” saja tidak menjelaskan mengapa konfirmasi kedua bisa terjadi. Pernyataan penyebab harus menghubungkan proses dengan hasil, dan harus didukung oleh sesuatu yang dapat diverifikasi: stempel waktu, catatan pemesanan, atau penelusuran langkah-langkah reservasi. Jika bukti tersebut tidak ada, sebut penjelasan tersebut sebagai kemungkinan penyebab sampai selesai diverifikasi.
Rangkaian pertanyaan singkat untuk menemukan penyebab yang didukung bukti
Mulailah dengan peristiwanya daripada penilaian terhadap seseorang. ASQ menyarankan untuk menyusun garis waktu secara metodis dan menganalisis sebab dan akibat; pertanyaan-pertanyaan berikut menerapkan pendekatan tersebut pada masalah pemesanan kecil. Ringkasan analisis akar penyebab ASQ
Ini menyerupai penyelidikan “lima mengapa”, tetapi lima bukanlah angka wajib. Berhentilah saat Anda memiliki penjelasan proses yang spesifik dan dapat diperiksa yang menjelaskan peristiwa tersebut serta dapat memandu pengujian perbaikan. Jika suatu pertanyaan menghasilkan spekulasi dan bukan bukti, tandai ketidakpastian tersebut dan temukan catatan atau amati prosesnya sebelum menganggap jawabannya sudah pasti.
Tuliskan temuan tanpa melebih-lebihkannya
Laporan ringkas dapat menggunakan pola ini:
> Gejala: [Hasil yang dapat diamati.] Kondisi yang berkontribusi: [Keadaan yang membuatnya lebih mungkin terjadi.] Penyebab yang didukung oleh bukti: [Mekanisme proses, ditambah bukti yang mendukungnya.]
Diterapkan pada skenario ilustratif di atas:
Contoh ini bersifat hipotetis; buktinya merupakan bagian dari ilustrasi, bukan laporan tentang lokakarya nyata. Dalam investigasi yang sebenarnya, gantilah urutan yang diasumsikan ini dengan catatan yang telah Anda periksa. Jika Anda belum dapat memastikan bahwa pemesanan lewat telepon mendahului konfirmasi kedua atau bahwa daftar daring masih menampilkan kursi tersebut kosong, tuliskan “kemungkinan penyebab” dan tentukan apa yang perlu Anda verifikasi.
Pilih perbaikan yang dapat dibatalkan (dapat dibalik) dan periksa apakah perbaikan tersebut mengatasi mekanismenya
Untuk uji coba berisiko rendah, pihak lokakarya dapat menggunakan satu buku besar ketersediaan bersama untuk setiap saluran pemesanan. Staf akan mencatat reservasi dan menandai kursi tersebut tidak tersedia sebelum mengonfirmasinya, baik permintaan masuk melalui telepon maupun daring. Langkah ini menargetkan mekanisme yang diajukan—dua saluran yang mengonfirmasi dari tampilan yang berbeda atau usang—tanpa memerlukan perubahan sistem yang permanen.
Cobalah prosedur ini untuk sejumlah sesi mendatang yang terbatas, dengan titik awal dan akhir yang jelas. Bandingkan setiap konfirmasi dengan buku besar bersama dan tanyakan kepada staf yang menangani pemesanan apakah mereka dapat mengikuti urutan tersebut secara konsisten. Jika konfirmasi ganda tetap terjadi, atau buku besar tidak diperbarui secara andal sebelum konfirmasi, uji coba tersebut belum membuktikan bahwa perubahan ini mengendalikan penyebabnya. Tinjau kembali langkah-langkah dan buktinya; jangan berasumsi bahwa mengulangi perbaikan yang sama akan menyelesaikan mekanisme yang berbeda.
Oleh karena itu, definisi yang baik melakukan lebih dari sekadar menyebutkan masalah. Definisi ini memungkinkan orang lain melihat apa yang diamati, kondisi apa yang mungkin berkontribusi, penjelasan proses apa yang didukung oleh bukti, dan bagaimana perubahan kecil yang dapat dibatalkan dapat menguji penjelasan tersebut.
Sumber dan cakupan
Contoh pemesanan ganda yang asli mengikuti bukti menuju uji proses yang dapat dibatalkan. Sumber-sumber yang tercantum mendukung fakta-fakta yang dinyatakan; contoh dan latihan adalah penerapan editorial yang orisinal.