Metlivi Blog

Bir kişiyi suçlamadan, kanıtlarla desteklenen bir süreç nedeninin izini sürün

Kullanışlı bir kök neden tanımı üç şeyi birbirinden ayırır: gözlemlediğiniz belirti, bunun gerçekleşmesine zemin hazırlayan bir koşul ve kanıtlarla desteklenen neden. Bir topluluk el sanatları atölyesi için bu; iki kişinin aynı koltuk için onay alması, telefon ve çevrim içi rezervasyonların ayrı kayıtlarda tutulması ve geciken bir güncellemenin telefonla rezerve edilmiş bir koltuğu çevrim içi ortamda müsait bırakması anlamına gelebilir. Son ifade, yalnızca kayıtlar bu mekanizmayı destekliyorsa bir nedendir. Bu, küçük bir süreç problemini kaleme almanın pratik bir yoludur; her analizin tek ve sabit bir etiket kümesi kullanması gerektiği iddiası değildir.

24 Eylül 20266 dk okumaZaman yönetimi ve kişisel gelişimYazan: Metlivi Editorial Team
Bölüm 1

Küçük bir projede “kök neden” ne anlama gelir?

Amerikan Kalite Derneği (ASQ), kök nedeni bir uygunsuzluğa yol açan ve düzeltici faaliyet yoluyla ele alınması gereken bir faktör olarak tanımlar. Kök neden analizini bir sorunun neden ortaya çıktığını ortaya çıkarmanın bir yolu olarak tanımlar ve olay ve nedensel faktör analizinin nedensel ve katkıda bulunan faktörleri belirlemek için kanıtları ve bir zaman çizelgesini kullandığını belirtir. Bu fikirler basit bir çalışma tanımını destekler: kök neden, belirtilen sorunun nasıl ortaya çıktığını açıklayan ve pratik bir değişiklikle çözülebilecek, sürecin kanıtlarla desteklenen bir parçasıdır. ASQ'nun kök neden analizi rehberliği

“Kök” kelimesi tek bir neden olduğunu düşündürebilir. Gerçek süreç problemlerinde birkaç faktör birlikte çalışabilir. ASQ'nun kendisi de nedensel ve katkıda bulunan faktörlerden bahseder; bu nedenle dikkatli bir raporlama, kanıtların desteklediği durumlarda birden fazla nedeni tanımlayabilir. Sırf birinin ilk önerdiği şey olduğu için kolay bir açıklamayı seçmekten kaçının.

Bölüm 2

Bir belirti, katkıda bulunan bir koşul ve bir neden birbirinden nasıl ayrılır?

Bu etiketler kısa bir problem tanımını daha net hale getirmeye yardımcı olur. Ne olduğunu araştırmanın yerini tutmaz, yalnızca yazmaya yardımcı araçlardır.

Bir koşul, mekanizmanın tamamını açıklamadan da katkıda bulunabilir. Örneğin, yoğun bir atölye geciken bir güncellemeyle çakışabilir, ancak tek başına “ortam yoğundu” demek ikinci bir onayın verilmesinin neden mümkün olduğunu açıklamaz. Neden ifadesi süreci sonuca bağlamalı ve kontrol edilebilir bir şeyle desteklenmelidir: zaman damgaları, rezervasyon kayıtları veya rezervasyon adımlarının baştan sona incelenmesi. Bu kanıt eksikse kontrol edilene kadar bu açıklamayı olası bir neden olarak adlandırın.

Bölüm: Belirti; Neyi açıklar: Dikkat gerektiren gözlemlenebilir sonuç; Atölye rezervasyonu örneği: İki katılımcının aynı seans ve koltuk için onay alması.
Bölüm: Katkıda bulunan koşul; Tanımladığı şey: Sorunun ortaya çıkmasını kolaylaştıran veya daha olası hale getiren bir durum; Atölye rezervasyonu örneği: Telefon rezervasyonları çevrim içi rezervasyonlardan ayrı olarak kaydedilir ve güncellemeler anlık değildir.
Bölüm: Kanıtlarla desteklenen neden; Tanımladığı şey: Sonucun nasıl meydana geldiğini açıklayan süreç mekanizması; Atölye rezervasyonu örneği: Bir telefon rezervasyonu, ilgili koltuk çevrim içi listeden kaldırılmadan onaylanabilir; böylece kayıtlar eşleştirilmeden önce başka bir kişi aynı koltuğu rezerve edebilir.
Bölüm 3

Desteklenen bir nedeni bulmak için kısa bir soru dizisi

Bir kişi hakkındaki yargı yerine doğrudan olayla başlayın. ASQ, metodik olarak bir zaman çizelgesi oluşturmayı ve neden-sonuç ilişkilerini analiz etmeyi önerir; aşağıdaki sorular bu yaklaşımı küçük bir rezervasyon problemine uygular. ASQ’nun kök neden analizine genel bakışı

Bu, “beş neden” sorgulamasına benzer, ancak beş sayısı zorunlu bir kural değildir. Olayı açıklayan ve bir çözümün test edilmesine rehberlik edebilecek somut, kontrol edilebilir bir süreç açıklamasına ulaştığınızda durun. Bir soru kanıt yerine varsayım üretiyorsa, belirsizliği not edin ve yanıtı kesin kabul etmeden önce bir kayıt bulun veya süreci gözlemleyin.

Tam olarak ne oldu? Sonucu gözlemlenebilir ifadelerle belirtin: “Cumartesi günkü saat 10.00 seansında 4 numaralı koltuk için iki onay verildi.” Olayın yerine “rezervasyon süreci başarısız oldu” gibi yargılarda bulunmaktan kaçının.
Hangi kayıtlar olayın ne zaman gerçekleştiğini gösteriyor? İki onay saatini telefon kayıtları, çevrim içi rezervasyon listesi ve varsa ortak rezervasyon kayıtlarıyla karşılaştırın. Bu, hafızaya güvenmek yerine sırayı netleştirmeyi sağlar.
Birinci ve ikinci onay arasında ne değişti veya ne eksikti? Telefon kaydının ilk rezervasyonun kabul edildiğini gösterdiğini, ancak ikinci rezervasyon geldiğinde çevrim içi listede 4 numaralı koltuğun hâlâ boş göründüğünü varsayalım.
Her iki onaya da ne olanak sağladı? Adımları tek tek inceleyin. Telefon rezervasyonları basılı bir günlüğe işlenirken çevrim içi rezervasyonlar ayrı bir liste kullanıyorsa ve hiçbir kanal onay vermeden önce güncel tek bir doluluk kaydını kontrol etmiyorsa, süreç mükerrer kayda zemin hazırlıyor demektir.
Hangi kanıtlar bu açıklamayı daha az olası hale getirir? İkinci rezervasyon yapılmadan önce ilk rezervasyonun çevrim içi ortama girilip girilmediğini, her iki onayın da gerçekten aynı koltuk ve saat için olup olmadığını ve başka bir kuralın ya da sistem sorununun mükerrerliği daha iyi açıklayıp açıklamadığını kontrol edin. Kayıtlar öne sürülen sırayla çelişiyorsa açıklamayı gözden geçirin.
Bölüm 4

Bulguyu abartmadan yazın

Kısa ve öz bir metin için şu kalıp kullanılabilir:

> Belirti: [Gözlemlenebilir sonuç.] Katkıda bulunan koşul: [Bunu daha olası kılan durum.] Kanıtlarla desteklenen neden: [Süreç mekanizması ve bunu destekleyen kanıtlar.]

Yukarıdaki örnek senaryoya uygulandığında:

Bu örnek varsayımsaldır; buradaki kanıtlar canlandırmanın bir parçasıdır, gerçek bir atölye çalışmasına ilişkin bir rapor değildir. Gerçek bir incelemede, varsayılan sırayı kontrol ettiğiniz kayıtlarla değiştirin. Bir telefon rezervasyonunun ikinci onaydan önce yapıldığını veya çevrim içi listede koltuğun hâlâ boş göründüğünü henüz kesinleştiremiyorsanız, “olası neden” yazın ve neleri doğrulamanız gerektiğini belirtin.

Belirti: İki katılımcı, aynı atölye koltuğu ve saati için onay aldı.
Katkıda bulunan koşul: Telefon ve çevrim içi rezervasyonlar ayrı yerlere kaydedildi ve kayıtların eşleştirilmesinde bir gecikme yaşandı.
Senaryonun varsayılan kayıtlarıyla desteklenen neden: Telefon rezervasyonu, çevrim içi uygunluk listesi güncellenmeden veya kontrol edilmeden onaylandı; bu liste, ikinci rezervasyon yapıldığında açık kalmaya devam etti.
Bölüm 5

Geri alınabilir bir çözüm seçin ve bunun mekanizmayı ele alıp almadığını kontrol edin

Düşük riskli bir deneme için atölye çalışması, her rezervasyon kanalı için ortak tek bir uygunluk defteri kullanabilir. Personel, talep ister telefonla ister çevrim içi gelmiş olsun, onaylamadan önce rezervasyonu kaydeder ve koltuğu uygun değil olarak işaretler. Bu, kalıcı bir sistem değişikliği gerektirmeden, önerilen mekanizmayı (iki kanalın farklı veya güncel olmayan görünümlerden onay vermesini) hedefler.

Bu prosedürü, başlangıç ve bitiş noktası net olarak belirlenmiş sınırlı sayıdaki yaklaşan oturum için deneyin. Her onayı ortak defterle karşılaştırın ve rezervasyonları yöneten personele bu sırayı tutarlı bir şekilde takip edip edemediklerini sorun. Çift onaylar devam ederse veya onaydan önce defter güvenilir bir şekilde güncellenmezse, deneme bu değişikliğin nedeni kontrol ettiğini kanıtlamamış demektir. Adımları ve kanıtları tekrar gözden geçirin; aynı çözümü tekrarlamanın farklı bir mekanizmayı çözeceğini varsaymayın.

Dolayısıyla iyi bir tanım, bir sorunu adlandırmaktan daha fazlasını yapar. Başka birinin neyin gözlemlendiğini, hangi koşulun katkıda bulunmuş olabileceğini, kanıtların hangi süreç açıklamasını desteklediğini ve küçük, geri alınabilir bir değişikliğin bu açıklamayı nasıl test edebileceğini görmesini sağlar.

Bölüm 6

Kaynaklar ve kapsam

Orijinal mükerrer rezervasyon örneği, geri alınabilir bir süreç testine yönelik kanıtları izler. Listelenen kaynaklar belirtilen gerçekleri destekler; örnekler ve alıştırmalar orijinal editoryal uygulamalardır.

Amerikan Kalite Derneği, kök neden analizi: https://asq.org/quality-resources/root-cause-analysis
İlgili okumalar

Bu konuyu keşfetmeye devam et