Выявите подтвержденную процессом причину, не перекладывая вину на человека
Практичное определение первопричины разделяет три вещи: наблюдаемый симптом, условие, способствовавшее его возникновению, и причину, подтвержденную фактами. В случае с локальным ремесленным мастер-классом это может выглядеть так: два человека получают подтверждение на одно и то же место; бронирования по телефону и через интернет фиксируются в разных реестрах; из-за задержки обновления место остается доступным на сайте после того, как его забронировали по телефону. Последнее утверждение является причиной только в том случае, если записи подтверждают именно такой механизм. Это практичный способ описать небольшую проблему в процессе, а не утверждение о том, что при любом анализе необходимо использовать строго один фиксированный набор терминов.
Что означает «первопричина» в небольшом проекте?
Американское общество качества (ASQ) определяет первопричину как фактор, вызвавший несоответствие, который необходимо устранить с помощью корректирующих действий. Общество описывает анализ первопричин как способ выяснить, почему возникла проблема, и отмечает, что анализ событий и причинных факторов использует доказательства и хронологию для выявления причинно-следственных и сопутствующих факторов. Эти идеи лежат в основе простого рабочего определения: первопричина — это подтвержденная фактами часть процесса, которая объясняет, как возникла заявленная проблема, и которую можно устранить с помощью практических изменений. Руководство ASQ по анализу первопричин
Слово «первопричина» может наводить на мысль, что причина всего одна. В реальных сбоях процессов несколько факторов могут действовать сообща. Само ASQ ссылается на причинно-следственные и способствующие факторы, поэтому при тщательном описании можно выделить более одной причины, если это подтверждается данными. Не стоит выбирать удобное объяснение лишь потому, что его предложили первым.
Чем отличаются симптом, способствующее условие и причина?
Эти термины помогают сформулировать суть проблемы более четко. Они служат вспомогательным инструментом при описании, но не заменяют собой расследование произошедшего.
Условие может способствовать возникновению проблемы, но не объяснять весь механизм. Например, высокая загруженность мастерской может совпасть по времени с задержкой обновления данных, однако формулировка «было много работы» сама по себе не объясняет, почему второе подтверждение вообще стало возможным. Формулировка причины должна связывать процесс с результатом и опираться на проверяемые данные: временные метки, записи о бронировании или пошаговое воспроизведение процесса резервирования. Если таких подтверждений нет, считайте это объяснение возможной причиной до тех пор, пока оно не будет проверено.
Короткая последовательность вопросов для поиска подтвержденной причины
Начните с самого события, а не с суждений о человеке. ASQ рекомендует методично выстраивать временную шкалу и анализировать причины и следствия; следующие вопросы применяют этот подход к небольшой проблеме с бронированием. Обзор анализа первопричин от ASQ
Это напоминает метод «пяти почему», но пять — не обязательное число. Остановитесь, когда у вас появится конкретное, проверяемое объяснение процесса, которое объясняет событие и может послужить основой для тестирования исправления. Если вопрос порождает домыслы, а не доказательства, зафиксируйте эту неопределенность и найдите запись или понаблюдайте за процессом, прежде чем считать ответ установленным фактом.
Сформулируйте вывод без преувеличений
В кратком описании можно использовать следующий шаблон:
> Симптом: [Наблюдаемый результат.] Сопутствующее условие: [Обстоятельство, повысившее его вероятность.] Причина, подтвержденная доказательствами: [Механизм процесса, а также подтверждающие его доказательства.]
Применительно к приведенному выше иллюстративному сценарию:
Этот пример гипотетический; приведенные в нем доказательства служат лишь иллюстрацией, а не отчетом о реальном семинаре. При проведении настоящего расследования замените предполагаемую последовательность проверенными записями. Если вы пока не можете точно установить, что бронирование по телефону предшествовало второму подтверждению или что в онлайн-списке место все еще отображалось как свободное, укажите «возможная причина» и уточните, что именно необходимо перепроверить.
Выберите обратимое решение и проверьте, устраняет ли оно механизм проблемы
В качестве эксперимента с низким уровнем риска организаторы семинара могут использовать единый общий журнал доступности для всех каналов бронирования. Сотрудники будут регистрировать бронь и отмечать место как занятое до отправки подтверждения, независимо от того, поступил ли запрос по телефону или онлайн. Это направлено непосредственно на предполагаемый механизм проблемы — подтверждение через два канала на основе различных или устаревших данных — и не требует внесения необратимых изменений в систему.
Протестируйте этот порядок действий на ограниченном количестве ближайших сессий, установив четкие сроки начала и окончания эксперимента. Сверяйте каждое подтверждение с общим журналом и уточните у сотрудников, оформляющих бронирования, удавалось ли им последовательно соблюдать данный регламент. Если повторные подтверждения продолжат возникать или журнал не будет надежно обновляться до подтверждения брони, значит, испытание не подтвердило, что это изменение устраняет причину. Повторно изучите шаги и фактические данные; не рассчитывайте на то, что повторение одного и того же решения устранит другой механизм проблемы.
Таким образом, грамотное описание не просто называет проблему. Оно позволяет стороннему человеку увидеть, что именно наблюдалось, какое условие могло этому способствовать, какое объяснение рабочего процесса подкрепляется доказательствами и как небольшое обратимое изменение может проверить это объяснение.
Источники и область применения
Оригинальный пример с двойным бронированием опирается на фактические данные для проведения обратимого тестирования процесса. Перечисленные источники подтверждают изложенные факты; примеры и упражнения являются оригинальными материалами редакции.